每年4月是医保基金监管集中宣传月。日前，珠海市医疗保障局公布了2021年查处违法违规使用医保基金情况和10大违法违规典型案例。据了解，2021年，我市共检查定点医药机构1679家，检查覆盖率达100%。查处违规机构540家次，对173家机构追回基金及违约金共计4885.13万元；行政处罚7宗，有力维护了医保基金安全和广大老百姓的切身利益。

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。据了解，珠海市医疗保障局组建成立三年多以来，始终把维护医保基金安全作为首要职责，深入开展医保政策法规宣传教育，大力推进医保智能监控系统应用，引入第三方助力医保基金监管，建立健全部门协同监管机制，坚持每年组织开展日常巡查、专项检查和重点检查，积极做好国家飞行检查和省交叉检查的后续处理工作，严肃查处违法违规使用医保基金行为。

据了解，截至2021年末，全市基本医保参保人数达216万人，全市享受基本医保待遇460万人次，待遇水平稳中提质。职工基本医保基金收入51.8亿元，支出50.2亿元，滚存结余22.2亿元，结余基金可支付10个月；城乡居民医保基金收入8.1亿元，支出7.6亿元，滚存结余11.4亿元，结余基金可支付17个月。我市医保基金总体运行平稳，基金结余可支付月数符合国家规定范围。

今年医保基金监管集中宣传月的主题是“织密基金监管网 共筑医保防护线”。本月，市医疗保障局在全市范围内持续开展基金监管宣传活动，通过宣传解读医保法律政策、集中曝光典型案件、畅通举报渠道、开展信用承诺活动和深化社会监督等举措，扩大打击医保基金违法违规行为的社会影响和认同，提升基金监管工作的社会重视度和参与度，增强医药机构及参保人员的自律守信意识，营造全社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围。

市医疗保障局局长程智涛表示，2022年，市医保局将持续加强日常监管，充分发挥综合监管合力，联合纪检、公安、审计、卫生健康、市场监管等部门，加强在行纪衔接、行刑衔接、审计监督、规范诊疗行为、药品经营监管等重点领域加大协作力度，形成监管合力，形成定点医药机构不敢违规、违规必查的医保高压监管形势。此外，我市将全面启动“定点医疗机构医保管理规范建设年”活动，促进定点医疗机构自我管理、自我约束、自我规范、自我提升，提高医保基金使用效率，从源头上堵塞基金风险漏洞和隐患，遏制风险增量，消除风险隐患，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”，织密织牢医保基金“安全网”。

同时，欢迎和鼓励广大群众和社会组织对使用医保基金的行为进行监督，对涉嫌欺诈骗保行为进行举报，经查证属实，将给予最高10万元的奖励。大家可通过市民热线12345、“珠海医保”微信公众号或以来信来访等方式进行举报。

10大违法违规使用医保基金案例曝光

案例一：陈某冒用他人社保卡欺诈骗取医保待遇案

案情简介：经查，2019年6月25日至6月26日，陈某以吕某名义在我市某定点医院就诊，并冒用吕某的社保卡使用医保基金结算陈某手术费用520.25元，其中，医保基金支付416.2元。

处理结果：陈某的行为违反了《广东省社会保险基金监督条例》和《珠海市社会保险反欺诈办法》，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条，市医保局责令陈某退回骗取的医保基金416.2元，并对陈某处以骗取金额2倍数额即832.4元罚款。

案例二（案例一关联案例）：胡某将社保卡转借他人就医欺诈骗取医保待遇案

案情简介：经查，2019年6月25日至6月26日，胡某在其家人吕某不知情的情况下，将吕某的社保卡转借陈某在我市定点医院就医，并协助配合陈某冒用吕某的社保卡，使用医保基金结算陈某手术费用520.25元，其中，医保基金支付416.2元。

处理结果：胡某的行为违反了《珠海市社会保险反欺诈办法》的相关规定，市医保局对胡某处以骗取金额2倍数额即832.4元罚款（已另案责令陈某退回了骗取的医保基金416.2元）。

案例三：梁某冒用他人社保卡欺诈骗取医保待遇案

案情简介：经查，梁某在其母亲钟某死亡后，于2021年1月先后2次持其母亲钟某的社保卡，以隐瞒钟某死亡事实的方式，用钟某的名义在我市某定点医院挂号就诊，发生诊金和药品等医疗费用共计2302.95元，其中，梁某个人支付979.86元，通过基本医疗保险门诊特定病种制度使用医保统筹基金支付1323.09元。

处理结果：梁某的上述行为违反了《广东省社会保险基金监督条例》相关规定。鉴于梁某已及时退回骗取的基本医疗保险统筹基金，市医保局对梁某处以骗取金额2倍罚款，即罚款2646.18元。

案例四：某医院有限责任公司违法使用医疗保障基金案

案情简介：经查，某民营医院有限责任公司在2021年5月26日至7月31日期间，存在重复收费、超标准收费、串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为，造成医疗保障基金损失共计31104.35元。

处理结果：该公司的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关规定，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，市医保局责令该公司退回医疗保障基金损失金额31104.35元，并处造成医疗保障基金损失金额1倍即31104.35元的罚款。

案例五：某外科医院有限责任公司违法使用医疗保障基金案

案情简介：经查，某外科医院有限责任公司在2021年5月26日至7月31日期间，存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为，造成医疗保障基金损失3716.7元。

处理结果：该公司的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关规定，市医保局责令该公司退回医疗保障基金损失金额3716.7元，并处造成医疗保障基金损失金额1倍即3716.7元的罚款。

案例六：某三级定点医院存在不符合入院指征收入院等行为

案情简介：经查，某三级定点医院2020年1月-2021年4月医保联网结算数据共存在40例不符合入院指征收入院、3例分解住院、3例不合理检查、2例不合理收费、1例不合理治疗的违约情形，涉及208253.48元。

处理结果：市社保中心按照《珠海市基本医疗保险和生育保险定点医疗机构医疗服务协议》约定，追回违规费用553092.85元。

案例七：某二级医院存在无相关资质人员行急诊B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定等行为

案情简介：经查，某二级定点医院2020年1月-2021年4月医保联网结算数据共存在88例无相关资质人员行急诊B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定、床旁快速脑钠肽检测，2例不符合入院指征收治入院，1例分解住院，2例不合理收费，涉及金额33588.40元。

处理结果：市社保中心按照《珠海市基本医疗保险和生育保险定点医疗机构医疗服务协议》约定，追回违规费用70572.82元。

案例八：某一级医院存在不合理收费违规行为

案情简介：经查，某一级定点医院存在不合理收取心电床旁加收、单通道心电图收取十二通道心电图费用以及非医保医师开具处方及医嘱并收费的违规行为。

处理结果：市社保中心按照《珠海市基本医疗保险和生育保险定点医疗机构医疗服务协议》约定，追回违规费用21666.00元。   

案例九：某门诊统筹机构存在处方管理不规范等行为

案情简介：经查，某门诊统筹机构存在处方管理不规范、药品进销存台账账实不符、结算上传数据与实际不符、滞留参保人社保卡等违约情形，涉及违约金额9919.54元。

处理结果：市社保中心按照《珠海市基本医疗保险和生育保险定点医疗机构医疗服务协议》约定，对该机构作出扣减门诊统筹量化评分12分的处理，并追回违规费用19839.08元。

案例十：某药店未严格执行进店购药“三查”制度

案情简介：经查，2021年10月某药店未严格执行进店购药“三查”制度，按照《珠海市基本医疗保险定点零售药店服务协议》的约定，市社保中心对该药店法定代表人做约谈处理。该药店仍疏忽对疫情防控工作管理，于2022年1月26日出现违规销售《疫情期间需实名登记报告药品目录》药品情形。

处理结果：市社保中心按照《珠海市基本医疗保险和生育保险定点医疗机构医疗服务协议》约定，对该药店作出暂停基本医疗保险服务2个月的处理。