近日，市政府印发了修订的《珠海市大病保险办法》，《办法》将于2025年1月1日实施。基本医保和大病保险的报销范围一致吗？本次修订后大病保险待遇有哪些变化？珠海市医疗保障局为参保人详解。

问：《办法》出台背景是什么？

答：《珠海市大病保险办法》原名为《珠海市补充医疗保险暂行办法》，出台于2012年。2022年起，珠海市补充医疗保险更名为珠海市大病保险。

随着机构改革和医疗保障改革的深入推进，国家和省出台了一系列医保新政策，我市以“打补丁”的方式印发多份规范性文件。医保政策碎片化、补丁化降低了医保管理工作效率，不利于医保政策宣传和群众了解，且部分条款不符合国家和省医疗保障待遇清单的要求。本次，我市结合实际分别修订印发了《珠海市基本医疗保险办法》和《珠海市大病保险办法》，进一步健全珠海多层次医疗保障制度体系，更好地为参保人员提供优质高效的医疗保障，切实推进健康珠海建设，扎实推动共同富裕，为深入实施我市“百千万工程”贡献重要力量。

问：大病保险需要参保人员另外缴费吗？

答：所有基本医保参保人员均同步参加大病保险，且不需要另外缴费，大病保险所需资金从基本医保统筹基金中划拨。

问：基本医保和大病保险的报销范围一致吗？分别是怎么规定的？

答：基本医保和大病保险的医疗费用报销范围不一致，大病保险的报销范围更大一些。

（一）基本医保医疗费用报销范围是核准医疗费用，即符合国家、省和本市医保目录（基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录）及支付标准等规定且减去个人先自付一定比例部分后的医疗费用。个人先自付一定比例的医疗费用有：一是药品目录中的乙类药品、诊疗项目目录“备注”栏标有“○”的诊疗项目（由参保人员先自付5%）；二是医用耗材目录中的单价在2000元（含）以上的一次性材料费（由参保人员先自付30%）。

（二）本次修订将大病保险医疗费用报销范围扩大为合规医疗费用，即按规定享受住院、门诊特定病种、单独支付药品的基本医疗保险待遇后，基本医保目录范围内的个人负担医疗费用，包括个人承担的核准医疗费用（住院起付标准、基本医保住院年度最高支付限额以上部分等）、个人先自付一定比例的医疗费用、超医保支付标准部分的医疗费用（不含超医保支付标准部分的床位费）等。

问：本次修订后大病保险待遇有变化吗？

答：有变化。

（一）分段设置报销待遇。大病保险待遇按医疗费用高低分为两段，医疗费用越高，报销比例越高。第一段职工医保和居民医保参保人员待遇相同，职工和居民大病保险起付标准统一调整为1.2万元，参保人员合规医疗费用累计自付1.2万元以上、20万元及以内的部分，由大病保险资金报销85%。为了鼓励连续参保，对于基本医保连续参保缴费3年以上的人员，大病保险新增第二段待遇，参保人员合规医疗费用累计自付20万元以上、最高支付限额（110万元或者40万元）及以内的部分，由大病保险资金报销85%。

（二）大幅提高年度最高支付限额。现行政策我市基本医疗保险叠加大病保险住院年度最高支付限额为72万元，本次修订基本医疗保险住院年度最高支付限额保持40万元不变，大病保险的年度最高支付限额大幅提高，调整后职工基本医疗保险、居民基本医疗保险叠加大病保险年度最高支付限额分别提高至150万元、80万元。

（三）将临时外出就医费用纳入报销。另将非急诊抢救且未转诊的其他临时外出就医人员的住院、门诊特定病种医疗费用从原来不报销调整为相应降低20个百分点纳入大病保险报销。