医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。记者从市医疗保障局获悉，升级版《珠海市基本医疗保险医疗费用支付管理办法》已于3月9日实施，新《办法》实施后，将进一步有效控制我市定点医疗机构医疗费用不合理的增长，减轻参保群众的个人负担。

病种分值付费代表某一疾病治疗的难易程度

新《办法》针对的是市医保经办机构与基本医疗保险定点医药机构之间的基本医保医疗费用结算。据了解，2018年，我市医保支付方式开始采用先进的按病种分值付费+服务单元+项目。2020年11月3日，我市被国家医疗保障局确定为区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市之一。

据市医保局局长程智涛介绍，按病种分值付费是利用大数据建立的完善管理体系，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范。在总额预算前提下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医院机构病例的总分值计算分值点值。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付，不再以医疗服务项目费用支付。

新《办法》细化与定点医药机构的结算方式

一是住院、家庭病床、日间手术医疗费用实行总额预算管理，采取以按病种分值付费为主，按服务单元、项目付费等为辅的多元复合式方式结算。

二是门诊特定病种医疗费用在年度支付限额内按项目付费方式结算，其中门诊专项医疗费用可按病种分值付费、项目、服务单元、包干等方式结算。

三是普通门诊统筹医疗费用可按人头、项目等付费方式结算。

四是生育医疗费用可按定额付费、病种分值付费等方式结算。

进一步减轻参保人负担

据了解，新《办法》的实施将在减轻参保人负担、提高医保基金的使用效率、医疗机构高质量发展三大方面具有进一步推动作用。

在减轻参保人负担方面，在病种分值付费制度下，可促进医疗机构一方面通过减少不必要的医疗服务及医疗浪费，控制不合理的医疗费用，另一方面通过提高医疗技术、医疗服务和管理水平，推进院内快速康复建设，促进患者的康复，缩短住院时间等措施，最终实现患者住院医疗费用下降，从而减轻了参保群众个人负担，提高参保人满意度。

在提高医保基金的使用效率方面，医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，一定要管好用好。基金总额预算下的病种分值付费制度是根据出院“主要诊断＋诊治方式”，以一次完整住院或日间手术诊疗过程为单元进行按分值付费，而不是按诊疗过程中实施的每个服务项目进行支付，实际支付额与病种有关，而与治疗的实际成本并不直接挂钩。能进一步促进医疗机构主动提供最合理的治疗方案与临床路径，从而避免了大处方、重复检查等不合理医疗费用的支出，提高了医保基金的使用效率。

在推动医疗机构高质量发展上，新《办法》通过科学制定政策，合理确定分值，引导推动了分级诊疗工作的落实，支持了中西医“同病同效同价”及中药的传承创新发展，同时，激发了医疗机构积极收治疑难重危病人，主动控制成本，合理诊治病人的内生动力，促使医疗机构由外延式数量规模扩张转向为内涵式质量效率提升，也促使医疗机构回归因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药。