中山市医保新政策，职工医疗保险包括职工基本医疗保险和职工大病保险。职工基本医疗保险分统账结合职工基本医疗保险和单建统筹职工基本医疗保险两种制度类型。

稳步提高职工医保统筹待遇

（一）降低职工住院起付标准。各级别定点医疗机构起付标准各降低200元。职工住院起付标准从目前的一级、二级和三级医疗机构的600、800和1000元降低到400、600、800元。

（二）提高职工住院报销比例。现行政策三级定点医疗机构住院1万元以下（含本数）的医保费用报销80%、1万元以上部分的医保费用报销85%，政策调整后统账结合和单建统筹职工医保的住院报销比例分别提高到90%和85%；一、二级定点医疗机构统账结合职工医保的住院报销比例分别从92%、90%提高到95%、92%。

（三）将门诊基本医疗保险并入基本医疗保险。直接在基本医疗保险中增加普通门诊统筹待遇，政策实施后参保人无需另外缴费，即可享受普通门诊统筹待遇。

（四）提高普通门诊报销比例，健全门诊共济保障机制。将统账结合职工医保参保人镇街级定点医疗机构就医发生的普通门诊医保费报销比例由20%提高到60%，市级定点医疗机构由不报销提高到报销40%。

（五）建立和完善分级诊疗和转诊制度。参保人因病情需要，从社区定点医疗机构转诊到相关联的镇街级定点医疗机构就医的，享受社区定点医疗机构同等待遇；再从镇街级定点医疗机构转诊到本市直属（含直管）定点医疗机构就医的，享受镇街级定点医疗机构同等待遇。

（六）门诊特定病种实现通道式多层保障。参保人享受门诊特定病种统筹待遇后，其个人负担的合规医疗费用按规定纳入大病保险、补充医疗保险和医疗救助等保障范围。

大病保险设置分段报销比例

（一）起付标准。统账结合职工基本医疗保险参保人的职工大病保险年度累计起付标准从6000元下降为4000元。

（二）设置分段报销比例。统账结合职工医保住院和门诊特定病种享受职工基本医疗保险待遇后，同一医保年度内个人支付的医保费用累计超过4000元至8000元以内的，由职工大病保险资金支付80%；超过8000元的部分，由职工大病保险资金支付85%。单建统筹职工医保住院和门诊特定病种就医享受职工基本医疗保险待遇后，同一医保年度内个人支付的医保费用累计超过15000元至30000元以内的，由职工大病保险资金支付60%；超过30000元的部分，由职工大病保险资金支付65%。费用越高报销越多！

调整个人账户计入标准和支付范围

医保基金为统账结合职工医保参保人建立个人账户。

新政策有以下几方面的调整：

一是调整了个账计入标准，在职参保人其个人账户由职工基本医疗保险基金按个人缴费基数的2%逐月计入。

二是退休人员个账增加到100元/月。

三是扩大了支付范围，个人账户可支付配偶、子女、父母的费用，支付退休一次性缴纳的基本医疗保险费，支付商业健康保险费等。

调升年度最高支付限额

2022年度中山市职工医保年度最高支付限额一览表