2020年11月,今年40岁的肖女士,因“先兆流产”,在珠海市妇幼保健院住院保胎。但是,接下来却发生了意想不到的事。
就在肖女士住院的第二天,医生在仅核对患者床号,未核对患者姓名及住院号的情况下,错将同床位的上一位患者的引产药物,给了肖女士使用。
使用后,肖女士出现了阴道流血和腹痛症状,在检查并发现问题后,医生马上采取措施将药物取出,并予以生理盐水反复冲洗外阴,并进行抑制宫缩治疗等。经过紧急处理和相关的保胎治疗,肖女士的情况有好转。
目前,肖女士的情况稳定。就该事件的后续处理,医院和患者正在协商中。
医生错将引产药物用于保胎孕妇
去年11月22日,怀孕40天左右的肖女士,因“先兆流产”,到珠海市妇幼保健院进行保胎治疗。
“当时住院,因为核酸检测结果没出,刚开始在过渡病房,22日下午转到了这个床位,23日早上9点多,吴医生给我发药,当时只问了床号,没有问名字,让我赶紧将药塞入阴道。”肖女士说,这个药物是米索前列醇。
“当时想着要听医生的,所以就用药了。”肖女士说,在接近中午12点的时候,感觉到下腹部难受,上厕所后发现出现阴道流血。
“我老公赶紧找了护士,随后护士又找来吴医生,把我扶进检查室后,医生用夹子夹出来2颗药。”肖女士说,当时老公问医生是不是用错药,在追问下,医生承认用错药。
记者了解到,这个药物,原本是要给和肖女士同床位的上一位患者的药物,该患者在肖女士到来之前,已经转到别的床位。
医院为肖女士进行紧急处理
在肖女士的“病程记录”中,记者看到,医生在检查后,见处女膜缘与会阴中间的2粒米索前列醇片,药片成形,医生将药物立即取出后,予以生理盐水反复冲洗外阴、阴道口等,确保无药物残留,同时对肖女士增加黄体酮剂量,予以间苯三酚针抑制宫缩治疗等。
同时,医院的中西医产科医生,为肖女士进行针灸治疗,在医院的紧急处理后,到晚上12点多,肖女士的情况有好转。
费用未协商完成 肖女士未出院
在经过20多天的治疗后,医生表示,肖女士病情稳定,已经停药,可以出院,不过肖女士和丈夫姚先生并不同意出院。
“没有急着出院,一方面是我老婆还有一些不舒服的感觉,希望再观察一下,想着在医院里,如果有什么问题,也好及时处理和给药。”2月25日,在接受记者采访时,姚先生表示。
同时,他提到,不同意出院的另外一个原因,是1月22日,医院的书面回复当中,表示“目前患者产生的一切费用均需自费”。
“我们做无创DNA,费用都是自己付的,虽然此前医院有科室负责人说是他们的错,会承担费用,但是做无创DNA的时候,医院又让我们先付费,否则不能做检查。”姚先生说,因此担心医院不负责任,所以在协商好之前,未能出院。
姚先生说,目前就是希望协商医院承担相关医疗费的问题,同时也希望医院组织专家,关于米索前列醇片对孕妇和胎儿可能造成的影响,进行风险评估。
他希望,医院对妻子的后续检查出一个方案,包括产检、如果孩子以后出现问题怎么办等,以及医院能有专人负责跟进处理这个事情。
“我和老公一直担心宝宝,心里难受,担心用了这个药后对宝宝有影响,怕孩子有畸形。”在丈夫一旁的肖女士说。
院方表示:
一直在和患者和家属进行沟通
对于此事,珠海市妇幼保健院院长张红忠表示,本次事件中,值班医生执行塞药医嘱时,未严格按照医疗核心制度要求,执行“三查七对”制度,未核实患者的姓名与住院号,就将药品发给患者,存在严重错误,当事的一名医生和两名护士停职,同时扣罚奖金。
他介绍,发现问题后,医院第一时间为肖女士做了紧急处理,当天全科讨论,上报医院,科室主任全程跟进患者的治疗,医院院主要领导来到病房看望患者,当面道歉,并到科室组织查改。在这个过程中,医院也多次和肖女士及家属进行接触和协商。
“目前,肖女士已做了系列的相关检查,包括NT、无创DNA、B超等,结果提示目前胎儿发育是良好的,同时医院已请珠海市的两位产前诊断、妇产科专家前来,为肖女士和胎儿做了评估。”张红忠说,接下来还将请省里的专家,为肖女士进行评估,并且,医院组建孕产及妇科高级别专家组对患者给予技术后援,免费为肖亮容产检及咨询提供绿色通道服务。
对于患者提到的担心孩子出现畸形,张红忠表示,目前肖女士的后续孕期检查,每个阶段都会跟进,包括羊水穿刺、四维彩超等,对胎儿的健康情况进行监测。
对于肖女士和丈夫提出的,如果宝宝出现畸形,希望医院负责的问题,张红忠表示,如果宝宝出现畸形的情况,医院一定会按照专家评估的意见,进行协商处理。
张红忠说,经友好协商,今天上午,医患双方已达成一致意见并在珠海市医调委签署了和解协议,医院将承担患者在孕期的治疗费、检查等相关费用,后续医院会继续与患者及其家属积极沟通,跟进处理相关事宜。
对于此次事件,张红忠表示,回顾整个事件,这给医院全体医护工作者敲响了警钟。
他表示,医院会吸取这次教训,避免不良事件再次发生,医院将强化医院核心制度的执行、监管,落实责任,同时加强特殊药品的管理,组织妇科、医患关系协调办结合该案例开展质量管理PDCA整改,召开专题会议举一反三开展质量安全大整治。
“从这个事件中反思存在问题的地方,并进行整改,对这样的事件失责必究,严肃问责。”