28日上午，珠海市多层次医疗保障体系建设情况新闻发布会举行。发布会上，市医保局相关负责人介绍了《珠海市基本医疗保险办法》（2024年9月1日实施）、《珠海市大病保险办法》（2025年1月1日实施）两个新政策的主要亮点及待遇保障，并对医保支付方式改革、医保经办服务、医保基金监管等方面情况进行了介绍。

珠海市医疗保障局副局长肖钰娟表示，珠海现行的基本医保和大病保险办法实施已久，期间对基本医保参保范围、筹资政策、待遇支付政策等内容以“打补丁”的方式印发多份规范性文件。政策碎片化、补丁化降低了医保管理工作效率，且部分条款不符合省医保待遇清单的要求。

本次新修订的基本医保办法和大病保险办法主要亮点是“一巩固、两完善、三更加、四提高”。

一巩固：两个新办法将分散的相关政策进行充分整合，进一步巩固了具有珠海特色的多层次医疗保障体系，筑牢因病致贫、因病返贫防护网。

两完善：一是完善了职工医保制度和居民医保制度，合理筹资、稳健运行是医疗保障制度可持续的基本保证。二是完善医保退休政策，实施渐进式延长统账结合职工医保累计缴费年限政策，至2029年将职工医保累计缴费年限逐步统一为25年。

三更加：一是更全面，依法分类规范参保，明确参加职工医保和居民医保的各类人群。二是更灵活，参保政策更灵活多样，新生儿出生后180天内，可补缴保费从出生开始享受待遇等。三是更可靠，全额资助困难群众参加居民医保，实现“应保尽保、应助尽助”。

四提高：提高了基本医保住院报销比例、大病保险保障力度、连续参保人员的报销比例以及年度最高支付限额，提高后基本医保叠加大病保险的年度最高支付限额可达至职工医保150万元、居民医保80万元。

珠海市医疗保障局副局长王同兴介绍，医保支付方式改革是调节医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长、引导医疗资源配置的重要杠杆。珠海自2020年被国家医疗保障局确定为DIP（按病种分值付费）试点城市以来，全市定点医疗机构次均住院费用和参保群众个人支付费用逐年降低，平均住院日稳定下降。2021年至2023年, 全市定点医疗机构次均住院费用由14316.3元降至11409.19元，降幅20.31%；参保患者人均费用负担由3087.81元降至2915.99元，降幅5.56%；患者平均住院日由7.22天降为6.66天,降幅7.76%，实现“医、保、患”三方共赢。

珠海市社保基金管理中心、市医保事业管理中心主任张国斌表示，医保经办服务是群众和企业最需要、最关注的民生服务事项之一。市医疗保障事业管理中心在经办服务上进行创新，实现了“小前台 大后方”经办服务模式的改革；通过多元合作，构建起“市、区、镇（街道）、村（社区）”四级经办网络，实现全城通办、一窗通办；率先推出珠海社保“一点通”自助机智能服务，率先实现全业务掌上办，率先研发医保领域大语言模型智能问答等；创新推行“担保就医”普通门诊就医新模式，异地生育报销“三免”模式，为群众提供更加贴心、精心、暖心的服务。比如群众来办理退休时，一次申请同时可办好医保退休和养老退休，无需群众多次申请。

【记者提问】

问：目前，珠海市异地就医政策实施情况如何？新办法实施后，异地就医政策有什么变化？

王同兴：目前，珠海实现定点医疗机构异地就医结算全覆盖，备案流程简化，直接结算率不断提升。截至2024年6月底，我市参保人约有5.56万人办理了异地就医备案，完成跨省异地门诊和住院直接结算21.77万人次、需各参保地医保基金支付3.75亿元。

新办法实施后，异地就医政策的变化不大，主要变化是对异地转诊人员放宽转诊条件，提高转诊待遇。比如，原来异地转诊住院报销比例在市内待遇基础上降低两个百分点，新办法实施后，取消降低两个百分点的规定，异地转诊住院报销比例按市内同待遇执行。

问：今年6月市医保中心上线了“担保就医”普通门诊就医新模式，请问与传统就医模式相比，“担保就医”有哪些亮点？

张国斌：“担保就医”目前正在试点阶段，试点医院有珠海市人民医院、珠海市妇幼保健院、中山大学第五附属医院三家，下一步将逐步推开。“担保就医”主要亮点包括实行“一次诊疗一次性付费”， 支持“信用支付”和“无感支付”。

问：珠海市附加补充医疗保险“大爱无疆”项目整体运行情况如何？

中国人寿珠海分公司总经理何静涛：自2019年实施以来，“大爱无疆”项目累计投保151万人、588万人次，其中2024年度投保人数113万人，覆盖率47%，居全省第一、全国前列。累计赔付支出金额达6.5亿元（不含“爱健康”行动），受益12.6万人次，个人累计最高赔付金额107.2万元。

为促进 “以治病为中心”向“以健康为中心”转变，2021年起“大爱无疆”项目利用结余资金探索推出了健康管理服务——“爱健康”行动。“截止目前，“防癌卫士”管理服务项目项目累计动员了26万名被保险人参与癌症筛查，完成4.5万例次专项检查，确诊93例癌症。2024新增“肺康卫士”项目，动员879名肺结节患者参与，发现早期肺癌2例。 “两病卫士”项目已管理5000名两病并发症高风险者。