从基本医保全覆盖应保尽保，到大病患者不用忧；

从以改革之“刃”破解看病贵，到以创新之“剑”为群众减负；

从打造“智慧医保”提质增效，到以人民健康为中心……

初心如磐医保为民，勇立潮头谱写新篇。珠海已建立起“基本医保+大病保险+附加补充医保+医疗救助+慈善捐助”多层次医疗保障体系，广覆盖、互补衔接的医保制度体系，基本解决了因病致贫、因病返贫的问题，让群众更有“医”靠。

医疗保障事业进入新发展阶段，珠海市医疗保障局笃行不怠、踔厉奋发，聚焦群众“看病贵”问题，以一项项示范引领全省的改革创新推动药价和医用耗材“双降”，以改革医保支付方式减少医院大处方、大检查过度诊疗问题；聚焦守护群众健康新使命，倾心为民办实事，以“小切口”持续建设更加精细化的“保障网”，推动“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。更精细、更可靠、更可持续的医疗保障体系，让珠海居民在高质量发展中享有高品质的医疗保障。

全力推进“两病”保障做实做细，守护群众健康

2023年8月18日，市医保局召开珠海市附加补充医疗保险“大爱无疆”项目产品责任升级暨“两病卫士”管理服务项目发布会。发布会上宣布，恶性肿瘤和罕见病自费药除有慈善援助外，生产厂家、代理企业能降低患者用药费达25%以上的自费药品，也可纳入“大爱无疆”保障范围。同时，“大爱无疆”项目在全省率先增设辅助生殖费用补偿，在全国率先实施“两病卫士”健康管理服务项目，对“两病”（高血压、糖尿病）检验及干预管理等服务费100%报销，并公布第一批22家“两病卫士”健康服务机构。

2021年6月，珠海市被国家、省确定为“两病”门诊用药保障专项行动示范城市。坚持创建为民、创建利民、创建惠民的理念，市医保局在完善政策、用药保障、医保服务、示范引领等方面持续发力，将“两病”患者全部纳入门诊统筹定点医疗机构就医购药服务及报销范围，不设起付线和年度支付限额，报销比例为80%（退休职工85%），签订家庭医生付费服务包协议的相应提高5个百分点。同时，以有力举措让基层医疗机构配得齐、开得出“两病”门诊用药保障范围内的药品，实现与上级医疗机构同病、同药、同保障，推动居民“家门口看病”。

市医保局始终把人民群众对健康生活的美好向往作为奋斗目标，持续将“两病”保障做实做细，“两病卫士”健康管理服务项目大力倡导患者是自己健康第一责任人的理念，通过“两病”患病风险筛查、检查检验以及健康干预管理促进服务，织密“两病”健康服务网，引导“两病”患者强化自我管理、改善生活习惯，做到“早发现、早干预、早治疗”。

以改革回应群众期待，破解群众“看病贵”

2022年，70多岁李老伯在医院完成了心脏支架手术，他选用的是经国家集采的依维莫司洗脱冠状动脉支架系统，“以前我的老朋友用的支架花费1万多，这次因为国家的新政策，我做支架植入手术省了不少钱。”李老伯说，集采后的依维莫司洗脱冠状动脉支架系统价格由11500元/个降为776.31元/个，再经珠海医保报销，自己植入一个支架省了4000元。

自2019年成立以来，市医保局坚持以人民为中心，攻坚克难，打赢一场又一场硬仗，在全省快速落实药品和医用耗材线上集采改革，率先实现按病种分值付费（DIP）试点改革。两项改革“剑”指破解群众“看病贵”问题，回应群众期待。

国家集中带量采购成果如何落地，让群众用上放心平价药和降价耗材？市医保局先行先试，在全省率先搭建线上采购专区，并通过加强宣传、指导监管以及奖励等一系列“组合拳”，鼓励调动公立医疗机构线上采购的积极性。2023年1-5月，全市公立医疗机构在省级采购平台集中采购药品8.56亿元，节省费用5.43亿元；集中采购医用耗材6.95亿元，节省费用1.73亿元。“珠海式”医用耗材线上采购专区得到省医保局的肯定，成为全省18个地市的采购“模版”。

珠海是国家区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点城市之一。按病种分值付费（DIP）简单来说，就是变革医保部门与医疗机构之间结算方式。与传统结算方式相比，DIP付费是一种更科学、更精细的医保支付模式，应用大数据分析管理，对疾病诊疗进行分组或折算分值，实行“一口价”打包付费，可有效避免“大处方”、过度诊疗等问题。“按病种分值付费（DIP）是以改革撬动医疗服务价格回归到合理性，让参保人少花钱，这是一条新路。”市医保局局长程智涛说。

从零开始，市医保局广泛调研医疗机构进行数据比对，引入第三方协助并邀请专家论证，在多方努力下，珠海在全省率先开展按病种分值付费（DIP）改革，同病同治、同质同价、不分定点医疗机构等级进行医保结算的方式，推进珠海分级诊疗制度建设，推动医院根据临床实际合理控制检查、治疗等，进而减轻患者个人负担。

支持中医药发展，服务珠海“产业第一”

中医药学是中国古代科学的瑰宝，市医保局改革不停步，通过设立中医特色病种、提高中医病种结算额度、提高“中医辩证论治”价格标准，促进中医药传承创新发展，推动中医药事业和产业高质量发展。

目前，我市48个中医特色病种已纳入DIP核心病种库，医保基金支付给予倾斜支持，引导医院对列入48个中医特色病种的骨折患者优先采用中医保守治疗，在降低治疗费用的同时，极大减少患者创伤和痛苦，缩短治疗和康复的时间。

市医保局全力支持服务“产业第一”，通过深入走访调研，指导珠海医药企业积极参与国家集采，调整健帆生物科技有限公司生产的“血液灌流”项目内涵及价格，并大力推进将珠海创新药纳入“大爱无疆”报销范围，助力珠海医药产业发展壮大，同时保障患者用药需求，减轻患者经济负担。

医保基金是人民群众的“看病钱”，市医保局始终将加强医保基金监管、维护基金安全作为首要任务，严厉打击各种违规违法使用医保基金的行为，确保医疗保障事业行稳致远，为广大人民群众提供更可靠、更可持续的保障。今年1-7月，我市基本医保基金收入43.45亿元，支出38.99亿元，当期结余4.46亿元，累计结余42.99亿元，可支付月数为9个月，符合国家6-9个月的要求。